혈액투석 (Hemodialysis)
1. 혈액투석의 정의
혈액투석은 투석기(인공 신장기)를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러주고 신체내의 전해질 균형을 유지하며 과잉의 수분을 제거하는 방법이다. 혈액투석을 받기 위해서는 혈관에 투석치료를 위한 통로를 만들어야 한다. 이것은 외과적 수술을 통해 주로 전박(아래팔)의 동맥과 정맥혈관을 연결해서 혈관을 점점 굵게 만드는 것으로 이 굵어진 혈관을 동정맥루라고 한다. 동정맥루가 충분히 굵어지면(약 6주 이상 소요) 주사바늘을 이곳에 삽입하여 투석기와 연결한 후 투석치료가 시작된다. 혈관이 발달하지 않은 사람들은 인공혈관을 사용해 누관을 만들 수 있다. 만약 동정맥루를 만들기 전에 혈액투석을 해야 하는 급한 상처에서는 플라스틱관을 어깨부분의 큰 혈관이나 서혜부정맥에 넣어야 투석이 가능하다. 어깨부분의 큰 혈관에 넣은 관은 2주에서 한달 정도 사용할 수 있다.
** 장점 **
환자가 병원에 정기적으로 오기 때문에 다른 환자나 치료진과 정기적으로 접촉하게 되어 위로가 되고, 의료진이 치료해 주므로 안전하다, 매일 치료하지 않고 주 2-3회의 치료로 충분하다. 집에 특별한 도구가 필요 없으며 동정맥루 수술 후에는 신체에 카테타를 달고 다니지 않아도 된다.
** 단점 **
고정된 스케줄에 맞춰 주 2-3회 투석실에 와야 하는 번거로움이 있다. 기계에 의존해야 한다. 치료 때마다 두 번 주사에 찔려야 한다. 주 2-3회만 투석하므로 식이나 수분의 제한이 심하다. 투석과 투석사이에 쌓인 노폐물을 몇 시간에 빼므로 투석 후 피로하거나 허약감을 느낄 수 있다.
2. 원리
혈액투석에서 용질의 제거는 확산과 대류에 의해 이루어지고, 체액 제거는 초여과에 의해 이루어진다.
①확산(diffusion)
혈액과 투석액 사이에 반투막을 사이에 두고 요소나 칼륨 같은 용질의 이동이고, 반투막 면적(surface area) 및 투과성(permeability), 혈액과 투석액 사이의 농도차(concentration gradient) 및 유속(flow rate) 분자 크기 등에 좌우된다.
②대류(convection)
반투막을 통해 체액이 이동할 때 상당량의 용질이 용매끌기(solvent drag)라고 불리는 마찰력에 의해 따라 움직이는 것으로, 보통의 혈액투석으로는 대류에 의한 용질 이동은 적지만, 초여과율이 높은 고속투석기(high-flux dialyzer)에서는 그 역할이 크다
③초여과(ultrafiltration)
혈액구획에 양압을 걸고 투석액 구획에 음압을 걸어 이것의 합이 막간 정수압(transmembrane pressure)을 형성한다. 따라서 일정한 막간 정수압에서 일정 시간동안 제거할 수 있는 수분량을 투석기 초여과 계수라고 할때, 초여과율은 초여과계수와 막간 정수압, 투석시간 등에 의해 결정된다. <투석기막>
혈액투석은 확산과 초여과가 동새에 이루어지고, 순차적초여과-혈액투석은 초여과만 먼저 시행하고 혈액 투석은 그 다음에 시행하는 것이고, 혈액여과는 초여과된 체액을 수액으로 보충하는 것이며, 혈액투석여과는 혈액 투석과 혈액여과를 합친 것이다.
*** 혈액 투석을 위한 조건 ***
1.투석을 할 수 있는 혈관통로
2.반투과성 막이 있는 투석기와 투석기계
3.투석액
4.시간-액 4시간 정도씩 1주일에 3번
5.장소-투석센터나 가정
3. 혈액투석 장치요소
⑴ 투석기(Dialyzer)
혈액부분과 연결되는 2개의 연결부위와 투석액 부분과 연결되는 2개의 연결부위가 있다. 최근에는 섬관형투석기를 많이 사용하며, 플라스틱 원통안에 속이 빈 가는 섬유신장기(hollow fiber)들이 수천개씩 있다. 이 곳으로 혈액이 통과하여 투석액과 접촉하면서 노폐물, 과다한 전해질, 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동한다.
⑵혈관통로(Vascular access)
혈액투석시에는 200-300ml/min 의 많은 혈류량을 유지하기 위한 혈관통로가 필요하다.
*조건
단위시간당 충분한 혈액을 공급할 수 있어야 하며 다시 정맥으로 유입가능하고 반복 사용할 수 있어야 한다.
①일시적인 접근 방법
쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥에 카테터를 삽입한다.
기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있다.
②영구적인 접근방법
동정맥루(arteriovenous fistula)와 합성이식물질이나 자기혈관을 이식하는 동정맥이식(arteriovenous graft)이 있다.
▷동정맥루
동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석시 사용할 수 있게 된다. 수술 후 이렇게 성숙될 때까지 1-2개월 기다렸다가 사용한다. 수술로 인해 심하게 손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있다.
▷동정맥이식
인조혈관을 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용하는 방법이다.
동정맥 이식(직선형) 동정맥 이식(U자형)
<복재정맥 인조혈관> <인조혈관>
▷영구적 카테터(silicone dual-lumen cather with dacron cuff)
동정맥루나 인조혈관이식술이 어려운 경우 내경정맥이나 쇄골하정맥에 삽입한다.
*** 혈관통로의 합병증
1. 감염
2. 카테터의 혈전
3. 중심정맥의 혈전이나 협착
4. 동맥류 혹은 가동맥루(pseudoaneurysm)
5. 협착이나 혈전
6. 손의 허혈
▷투석액(Dialysate)
혈액과 상호작용하여 노폐물과 과잉 수분을 제거하면서 필요한 전해질은 보충, 유지시켜줄 수 있도록 조성된 투석액이 필요하며 농도는 혈장액과 비슷하다.
▷항응고제(Anticoaulation)
혈액투석시 혈액이 체외로 나와 응고될 수 있으므로 항응고요법이 필요하며, 헤파린이 널리 이용된다.
4. 절차
1) 혈관통로가 준비되면 준비된 혈액투석라인에 연결한다.
2) 헤파린을 투여한다. (금기가 아니라면.)
3) 헤파린이 섞인 혈액과 투석액이 반투막을 사이에 두고 서로 반대 방향으로 흐른다.
4) 투석액은 sodium, potassium, calcium, magnesium chloride, 당을 섞은 고순도용액이다. 중탄산이나 아세테이트 등도 적절한 PH를 조절하기 위해 투가한다.
5) 확산을 이용하여 전해질이나 대사산물 혹은 산염기 물질 등이 혈액에서 제거되거나 보충되어진다.
6) 혈액내의 과잉수분이 제거된다. (초여과 : ultrafiltration)
7) 4, 5, 6과정을 거친 혈액은 혈관 통로를 통해 환자의 신체 속으로 다시 들어가게 된다.
5.혈액투석의 합병증
1) 저혈압
가장 흔히 일어나는 합병증으로 혈압이 90/60mmHg 이하로 떨어지며 이로 인해 메스꺼움, 구토, 발한, 근경련등이 일어난다. 주된 원인으로는 투석중의 초여과를 통한 수분제거와 이로 인한 혈관에 혈액량의 감소이다.투석간 과도한 체중 증가, 투석 전에 항고혈압제(약) 복용시, 투석시 투석액의 온도를 높일 경우 저혈압의 중요 원인이 된다. 투석중 식사시에도 저혈압이 나타날 수 있다. 이에 대처하기 위해서 투석 중 정기적으로 혈압을 측정하고 어지러움 두통, 메스꺼움, 갑작스런 추위등을 느낄 경우, 혈압을 확인하며, 저혈압이 확인되면 즉시 상체보다 다리를 올리고, 혈류속도, 초여과량을 최소화하고 9%생리식염수를 100∼300CC 투여 및 추가로 고농도의 식염수나 포도당등을 투여한다. 검사를 통해 혈청알부민 염분, 이온화 칼슘농도 헤마토크릿 투석액염분 농도를 확인하고 교정한다.일반적으로 저혈압의 예방을 위해서는 투석간 과다체중증가를 방지하고 건조체중이하로 되지 않게 한다.
2) 근경련(MUSECLE CRAMPS)
근경련은 통증을 동반한 근육수축으로 주로 장딴지 근육이 잘 발생( 쥐가 난다 라고 표현)한다 대부분 초여과로 체내수분이 상당히 빠져나간 투석끝 무럽에 발생하며 심한 경우에 투석후에 나타난다.) 건조체중이하로 몸무게가 많이 빠진 경우, 투석액의 염분농도가 낮은 경우 발생되며 특히 저혈압과 관련이 높다. 근경련이 발생하면 혈압을 정상적으로 유지되도록 하고 저혈압의 처치로는 50%고농도의 포도당이나 식염수의 주입이 빠른 효과를 보이고 생리식염수 100∼300ML 포도당 50MG 또는 25%만니톨 100ML을 수분이내 투여하면 9-13분이내에 경련증상이 완화된다.단,고농도의 수액 주입은 투석후 갈증을 유발하므로 당뇨환자에선 유의해야 한다.이어서 초여과율과 혈류속도를 낮추며 투석액 염분농도를 확인하여 건체중을 재평가하여 건조체중의 증가를 고려해본다. 투석외 요인들로는 혈액내의 나트륨 칼륨,칼슘과 같은 전해질이 낮은 경우나 말초신경계 절단여부를 들수 있으며 약제복용이나 음주(알코올)등도 근경련과 관련이 있다.
1. 혈액투석의 정의
혈액투석은 투석기(인공 신장기)를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러주고 신체내의 전해질 균형을 유지하며 과잉의 수분을 제거하는 방법이다. 혈액투석을 받기 위해서는 혈관에 투석치료를 위한 통로를 만들어야 한다. 이것은 외과적 수술을 통해 주로 전박(아래팔)의 동맥과 정맥혈관을 연결해서 혈관을 점점 굵게 만드는 것으로 이 굵어진 혈관을 동정맥루라고 한다. 동정맥루가 충분히 굵어지면(약 6주 이상 소요) 주사바늘을 이곳에 삽입하여 투석기와 연결한 후 투석치료가 시작된다. 혈관이 발달하지 않은 사람들은 인공혈관을 사용해 누관을 만들 수 있다. 만약 동정맥루를 만들기 전에 혈액투석을 해야 하는 급한 상처에서는 플라스틱관을 어깨부분의 큰 혈관이나 서혜부정맥에 넣어야 투석이 가능하다. 어깨부분의 큰 혈관에 넣은 관은 2주에서 한달 정도 사용할 수 있다.
** 장점 **
환자가 병원에 정기적으로 오기 때문에 다른 환자나 치료진과 정기적으로 접촉하게 되어 위로가 되고, 의료진이 치료해 주므로 안전하다, 매일 치료하지 않고 주 2-3회의 치료로 충분하다. 집에 특별한 도구가 필요 없으며 동정맥루 수술 후에는 신체에 카테타를 달고 다니지 않아도 된다.
** 단점 **
고정된 스케줄에 맞춰 주 2-3회 투석실에 와야 하는 번거로움이 있다. 기계에 의존해야 한다. 치료 때마다 두 번 주사에 찔려야 한다. 주 2-3회만 투석하므로 식이나 수분의 제한이 심하다. 투석과 투석사이에 쌓인 노폐물을 몇 시간에 빼므로 투석 후 피로하거나 허약감을 느낄 수 있다.
2. 원리
혈액투석에서 용질의 제거는 확산과 대류에 의해 이루어지고, 체액 제거는 초여과에 의해 이루어진다.
①확산(diffusion)
혈액과 투석액 사이에 반투막을 사이에 두고 요소나 칼륨 같은 용질의 이동이고, 반투막 면적(surface area) 및 투과성(permeability), 혈액과 투석액 사이의 농도차(concentration gradient) 및 유속(flow rate) 분자 크기 등에 좌우된다.
②대류(convection)
반투막을 통해 체액이 이동할 때 상당량의 용질이 용매끌기(solvent drag)라고 불리는 마찰력에 의해 따라 움직이는 것으로, 보통의 혈액투석으로는 대류에 의한 용질 이동은 적지만, 초여과율이 높은 고속투석기(high-flux dialyzer)에서는 그 역할이 크다
③초여과(ultrafiltration)
혈액구획에 양압을 걸고 투석액 구획에 음압을 걸어 이것의 합이 막간 정수압(transmembrane pressure)을 형성한다. 따라서 일정한 막간 정수압에서 일정 시간동안 제거할 수 있는 수분량을 투석기 초여과 계수라고 할때, 초여과율은 초여과계수와 막간 정수압, 투석시간 등에 의해 결정된다. <투석기막>
혈액투석은 확산과 초여과가 동새에 이루어지고, 순차적초여과-혈액투석은 초여과만 먼저 시행하고 혈액 투석은 그 다음에 시행하는 것이고, 혈액여과는 초여과된 체액을 수액으로 보충하는 것이며, 혈액투석여과는 혈액 투석과 혈액여과를 합친 것이다.
*** 혈액 투석을 위한 조건 ***
1.투석을 할 수 있는 혈관통로
2.반투과성 막이 있는 투석기와 투석기계
3.투석액
4.시간-액 4시간 정도씩 1주일에 3번
5.장소-투석센터나 가정
3. 혈액투석 장치요소
⑴ 투석기(Dialyzer)
혈액부분과 연결되는 2개의 연결부위와 투석액 부분과 연결되는 2개의 연결부위가 있다. 최근에는 섬관형투석기를 많이 사용하며, 플라스틱 원통안에 속이 빈 가는 섬유신장기(hollow fiber)들이 수천개씩 있다. 이 곳으로 혈액이 통과하여 투석액과 접촉하면서 노폐물, 과다한 전해질, 수분이 혈액에서 투석액 쪽으로 이동한다.
⑵혈관통로(Vascular access)
혈액투석시에는 200-300ml/min 의 많은 혈류량을 유지하기 위한 혈관통로가 필요하다.
*조건
단위시간당 충분한 혈액을 공급할 수 있어야 하며 다시 정맥으로 유입가능하고 반복 사용할 수 있어야 한다.
①일시적인 접근 방법
쇄골하정맥, 내경정맥, 대퇴정맥에 카테터를 삽입한다.
기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있다.
②영구적인 접근방법
동정맥루(arteriovenous fistula)와 합성이식물질이나 자기혈관을 이식하는 동정맥이식(arteriovenous graft)이 있다.
▷동정맥루
동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석시 사용할 수 있게 된다. 수술 후 이렇게 성숙될 때까지 1-2개월 기다렸다가 사용한다. 수술로 인해 심하게 손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있다.
▷동정맥이식
인조혈관을 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상자, 비만, 혈관이 가늘고 깊은 위치에 있는 여성, 노령자 등에서 사용하는 방법이다.
동정맥 이식(직선형) 동정맥 이식(U자형)
<복재정맥 인조혈관> <인조혈관>
▷영구적 카테터(silicone dual-lumen cather with dacron cuff)
동정맥루나 인조혈관이식술이 어려운 경우 내경정맥이나 쇄골하정맥에 삽입한다.
*** 혈관통로의 합병증
1. 감염
2. 카테터의 혈전
3. 중심정맥의 혈전이나 협착
4. 동맥류 혹은 가동맥루(pseudoaneurysm)
5. 협착이나 혈전
6. 손의 허혈
▷투석액(Dialysate)
혈액과 상호작용하여 노폐물과 과잉 수분을 제거하면서 필요한 전해질은 보충, 유지시켜줄 수 있도록 조성된 투석액이 필요하며 농도는 혈장액과 비슷하다.
▷항응고제(Anticoaulation)
혈액투석시 혈액이 체외로 나와 응고될 수 있으므로 항응고요법이 필요하며, 헤파린이 널리 이용된다.
4. 절차
1) 혈관통로가 준비되면 준비된 혈액투석라인에 연결한다.
2) 헤파린을 투여한다. (금기가 아니라면.)
3) 헤파린이 섞인 혈액과 투석액이 반투막을 사이에 두고 서로 반대 방향으로 흐른다.
4) 투석액은 sodium, potassium, calcium, magnesium chloride, 당을 섞은 고순도용액이다. 중탄산이나 아세테이트 등도 적절한 PH를 조절하기 위해 투가한다.
5) 확산을 이용하여 전해질이나 대사산물 혹은 산염기 물질 등이 혈액에서 제거되거나 보충되어진다.
6) 혈액내의 과잉수분이 제거된다. (초여과 : ultrafiltration)
7) 4, 5, 6과정을 거친 혈액은 혈관 통로를 통해 환자의 신체 속으로 다시 들어가게 된다.
5.혈액투석의 합병증
1) 저혈압
가장 흔히 일어나는 합병증으로 혈압이 90/60mmHg 이하로 떨어지며 이로 인해 메스꺼움, 구토, 발한, 근경련등이 일어난다. 주된 원인으로는 투석중의 초여과를 통한 수분제거와 이로 인한 혈관에 혈액량의 감소이다.투석간 과도한 체중 증가, 투석 전에 항고혈압제(약) 복용시, 투석시 투석액의 온도를 높일 경우 저혈압의 중요 원인이 된다. 투석중 식사시에도 저혈압이 나타날 수 있다. 이에 대처하기 위해서 투석 중 정기적으로 혈압을 측정하고 어지러움 두통, 메스꺼움, 갑작스런 추위등을 느낄 경우, 혈압을 확인하며, 저혈압이 확인되면 즉시 상체보다 다리를 올리고, 혈류속도, 초여과량을 최소화하고 9%생리식염수를 100∼300CC 투여 및 추가로 고농도의 식염수나 포도당등을 투여한다. 검사를 통해 혈청알부민 염분, 이온화 칼슘농도 헤마토크릿 투석액염분 농도를 확인하고 교정한다.일반적으로 저혈압의 예방을 위해서는 투석간 과다체중증가를 방지하고 건조체중이하로 되지 않게 한다.
2) 근경련(MUSECLE CRAMPS)
근경련은 통증을 동반한 근육수축으로 주로 장딴지 근육이 잘 발생( 쥐가 난다 라고 표현)한다 대부분 초여과로 체내수분이 상당히 빠져나간 투석끝 무럽에 발생하며 심한 경우에 투석후에 나타난다.) 건조체중이하로 몸무게가 많이 빠진 경우, 투석액의 염분농도가 낮은 경우 발생되며 특히 저혈압과 관련이 높다. 근경련이 발생하면 혈압을 정상적으로 유지되도록 하고 저혈압의 처치로는 50%고농도의 포도당이나 식염수의 주입이 빠른 효과를 보이고 생리식염수 100∼300ML 포도당 50MG 또는 25%만니톨 100ML을 수분이내 투여하면 9-13분이내에 경련증상이 완화된다.단,고농도의 수액 주입은 투석후 갈증을 유발하므로 당뇨환자에선 유의해야 한다.이어서 초여과율과 혈류속도를 낮추며 투석액 염분농도를 확인하여 건체중을 재평가하여 건조체중의 증가를 고려해본다. 투석외 요인들로는 혈액내의 나트륨 칼륨,칼슘과 같은 전해질이 낮은 경우나 말초신경계 절단여부를 들수 있으며 약제복용이나 음주(알코올)등도 근경련과 관련이 있다.
출처 : 환우들의 사랑초대
글쓴이 : 강화인 원글보기
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